医学チャートのご注文

送料
50,000円以上（税込）のご注文：送料無料
50,000円未満（税込）のご注文：送料840～1,240円（沖縄は2,040円）

こちらの商品はショッピングカートとは別注文になります。
他の模型と同時にご注文の場合は送料が変わります。
メールにてお問い合わせ下さい。

ご注文商品をお選びください。

氏名必須	（全角漢字）
氏名（かな）	（全角かな）
メールアドレス必須（携帯アドレス不可）	（半角英数字記号）
年齢	（半角数字）
職業
専門科目、役職
自宅７桁郵便番号	（半角数字）
自宅住所
自宅電話番号	（半角数字）
自宅FAX番号	（半角数字）
勤務先名称
勤務先７桁郵便番号	（半角数字）
勤務先住所
勤務先電話番号	（半角数字）
勤務先FAX番号	（半角数字）
配送希望先必須	自宅勤務先
お支払方法必須	代金引換銀行振込(前払い）クレジットカード
	JCB、DC、ダイナース、VISAがご利用頂けますセキュリティの関係上、カード番号は後日FAXかお電話にてお伺いする形になりますこのフォームおよび電子メールには番号を記入しないでくださいこれ以外のお支払方法についてもご相談に応じます。ご希望の場合はメールでお問い合わせ下さい。